HIPERACTIVIDAD:
LA NECESIDAD DE UN DIAGNÓSTICO
¿PARA QUIÉN? ¿PARA QUÉ?
C.S.M. Infanto-juvenil área de Fuencarral, Madrid.
María Luisa Soto López1
Aránzazu Fernández Sánchez2
Pablo Orgaz Barnier3
1Psiquiatra infantil. Unidad de salud mental infantojuvenil de Fuencarral. Madrid.
2Psicologa infantil. Unidad de salud mental infantojuvenil de Fuencarral. Madrid.
3Medico interno residente de psiquiatria. H.U. La Paz. Madrid.
Introducción
La hiperactividad es un diagnósitico que está que está cobrando cada vez más protagonismo en la psiquiatría infantil. Si bien no es una entidad clínica reciente, en los últimos años ha aumentado el interés por parte de los clínicos, de las revistas científicas y de divulgación, de la industria farmaceútica, de los familiares de los niños y de los profesionales del sistema educativo.
El objetivo de este estudio es cuantificar el aumento de diagnósticos de esta entidad y analizar las causas. Se trata de un estudio retrospectivo en el que revisamos las historias clínicas de pacientes que acudieron al C.S.M. se salud mental infanto-juvenil Dr. Castroviejo, en el área de Fuencarral (Madrid). Para analizar los datos nos apoyamos en una revisión bilbiográfica.
Hipótesis del estudio
En este estudio nos planteamos tres hipótesis: En primer lugar, tratamos de confirmar la sensación de que el número de casos que acuden al centro de salud mental cuyo motivo de consulta es hiperactividad se está multiplicando en los últimos años.
En la segunda hipótesis planteamos la posibilidad de que la hiperactividad sea la expresión de un malestar psíquico infantil. El diagnóstico global de la patología infantil va mas allá del síntoma.
La ultima hipótesis hace referencia a las causas de este aumento del diagnóstico de hiperactividad. Valoramos las causas psicosociales.
Material y métodos:
El primer paso es tratar de objetivar la sensación del aumento de derivaciones cuyo motivo de consulta es hiperactividad en los últimos años. Para ello realizamos un estudio retrospectivo sobre pacientes cuyo motivo de consulta es hiperactividad.
Nuestra población a estudio son los pacientes entre 0 y 18 años que acuden al centro de salud mental entre el 1 de Enero 2000 al 30 junio del 2005. El origen de la demanda procede de pediatras, médicos generales, colegios, instituciones, servicios sociales e instancias judiciales. El censo del último padrón de la población menor de 18 años del distrito de Fuencarral el 1/1/2005 es de 33.014 personas.
De los 757 casos que acudieron a consultas en los ultimos 5 años, tomamos una muestra de 360. Realizamos un muestreo semialeatorio sistemático agrupado en años. De esta forma tratamos de cuantificar la evolución de los casos cuyo motivo de consulta es salud mental en los últimos 5 años.
En un segundo paso, para tratar de verificar los planteamientos de nuestra segunda y tercera hipótesis, tomamos todas las historias clínicas de los últimos 18 meses de los pacientes derivados por hiperactividad y realizamos una cuidadosa revisión completa de las historias clínicas. Las consultas se producieron entre el 1 de Enero 2004 al 30 junio del 2005.
El objetivo es tratar de cualificar los conflictos latentes que subyacen al comportamiento hiperactivo y analizar los diagnósticos emitidos de acuerdo con los criterios de la C.I.E. 10.
Para ello analizamos las siguientes variables: edad, sexo, derivación, antecedentes psiquiátricos familiares, desarrollo evolutivo (de todos los parámetros recogidas en la historia, estudiamos el embarazo y el parto, la lactancia, la psicomotricidad, el lenguaje, el control de esfínteres, los hábitos de independencia y el sueño) el diagnóstico eje I y eje V y el tratamiento farmacológico.
Resultados
De los 757 casos que acuden a consultas en los ultimos 5 años, el número de pacientes derivados por hiperactividad es de 102 (14,2%)
Se evidencia un aumento progresivo de derivaciones por hiperactividad, de forma que en tan solo 5 años hemos doblado el número de consultas, pasando del 10% en el 2000 al 20% en el 2004. Este aumento ha sido progresivo.
Es posible que en los proximos años el numero de consultas por hiperactividad continúe aumentando. Recordemos que existe estudios que indican que en EEUU hasta el 50 % de los casos que consultan en salud mental infantojuvenil vienen derivados por hiperactividad1
Entre los datos epidemiológicos publicados sobre hiperactividad hay discrepancias enormes, la prevalencia oscila entre un 1% y un 20% Si bien en general existe un menor numero de diagnósticos en Europa que en Estados Unidos de hiperactividad2,3
En la segunda parte del estudio, encontramos que el número de pacientes entre 0 y 18 años que acuden a salud mental en los últimos 18 meses es de 222. Entre estos, el motivo de consulta de 44 fue hiperactividad (20%) Al anlizar las historias clinicas de este 20% pacientes que acudieron a nuestro centro y cuyo motivo de consulta es la hiperactividad, obtenemos los siguientes resultados:
En la distribución por edad, observamos dos picos: uno a los 6-8 años y otro a los 12 (tabla 2) (Si tomamos los casos entre los 6 y los 12 años, vemos que un 30% de las consultas son por hiperactividad)
Llama la atención un caso en el que ya se diagnostica de hiperactividad antes de llegar al año de vida.
En la distribución por sexo encontramos el doble de niños que de niñas (tabla 3)
Aunque hay estudios que han indicado una relación de 4 a 1 o incluso mayor (hasta 9 a 1) en España estudios previos apuntan en la dirección de la proporción 2 a 1.4
Otros estudios sugieren que existe un infradiagnóstico en niñas, en quienes predominaría el trastorno tipo inatento5
Tabla 3
Niños 30
Niñas 14
Entre los antecedentes psiquiatricos familiares encontramos que están presentes en el 38,6% de estos niños (T. Ánimo: 20,4%, T. ansiedad: 6,8%, Otros: Psicosis, toxicomanías, T.C.A.: 11,6%*) y a ausentes en un 52,3%.
Los antecedentes psiquiátricos familiares son desconocidos en el 9,1% de los casos.
En el desarrollo evolutivo, encontramos que un 35% de los padres relatan dificultades en la adquisición del lenguaje en sus hijos y un 31% un exceso de dependencia.
El 30% tiene o ha tenido problemas para conciliar o mantener el sueño
El dato que queremos destacar es el hallazgo de que el 38,2% de los niños cuyo motivo de consulta es hiperactividad presentan, además enuresis.
La enuresis nocturna afecta al 32,3% enuresis nocturna y diurna el 5,9% y encopresis: 8,8%12
Tal vez nos encontramos ante una forma de desplazar la sintomatología de estos niños. Si antes la consulta por enuresis era mucho mas frecuente, ahora lo es la hiperactividad. Esto hace que nos planteemos si lo que cambia en estos últimos años es el motivo de consulta, y no los pacientes.
Recordemos que en la población general la enuresis afecta al 7% de los niños de 5 años y al 1,5% de niños de 12 años6.
Existen otros estudios que indican que en el síndrome de hiperactividad tiene un aumento de eneuresis diurna y nocturna7.
No hemos hallado datos que indiquen una mayor frecuencia de enuresis en pacientes en tratamiento con psicoestimulantes.
El resto de los parámetros del desarrollo evolutivo incluidos en el estudio (embarazo, parto lactancia y psicomotricidad) no revelaron datos significativos
DIAGNOSTICO EJE I
T. hiperquinéticos (F90.0): 9 (20%)
T. disociales: T. disocial desafiante oposicionista (F91.3): 1 (2%)
T. Disociales y de las emociones mixto (F92.8): 1 (2%)
T. de las emociones de comienzo especifico en la infancia (F.93): 6 (14%)
T. de ansiedad de separación en infancia (F 93.0): 3
Otros t. de las emociones en la infancia (F93.8): 3
T. del comportamiento social de comienzo especifico en la infancia (F.94): 7 (16%)
T. vinculación desinhibido (F94.2): 6
T. del comportamiento social sin especificar (F94.9) 1
Reacción a estrés grave y trastornos de adaptación: (F.43): 11 (25%)
T. adaptativo con alt mixta emociones y disociales (F43.25): 4
T. adapatativo con predominio de otras emociones (F43.23): 2
T. adapatativo con predominio de t. disociales (F43.23): 2
T. adapatativo sin filiar (F43): 2
T. adapatativo con reacción depresiva prolongada (F43.22): 1
Otros: Trastorno generalizado del desarrollo (F84): 2 (5%)
Trastorno por tics (F95.0): 1
Síndrome del X frágil (Q99.1): 1
Sin patología: 3 (7%)
Sin diagnóstico: 2 (5%)
Hemos confirmado el diagnóstico de hiperactividad en el 20% de los pacientes cuyo motivo de consulta era hiperactividad. Entre el 80% restante, encontramos un 25% de reccion al estrés y trastorno de adaptación (F 43) un 16 % de trastornos del comportamiento social de comienzo en infancia (F94) y un 14% de trastornos de las emociones de comienzo en la infancia (F93)13
Según estos datos, el numero de niños cuyo motivo de consulta es hiperactividad pero que tras realizar una historia clinica completa cumple criterios más bien para otros diagnósticos según la C.I.E. 10 es el 80% de los que vienen derivados por hiperactividad y el 14% del total que acude a consultas.
Con frecuencia el agente estresante causante del malestar psíquico era muy evidente en la historia clínica e incluso coincidía en el tiempo con la aparición de la sintomatología
Si analizamos la relación entre el diagnóstico y la edad encontramos que los trastornos del comportamiento social de inicio en la infancia (que incluye los trastornos de la vinculación) corresponden a edades mas jóvenes. Las reacciones al estrés y trastornos de adapatción se dividen en dos picos, el mayor en la adolescencia (ya que los trastornos adaptativos recoge las crisis de adolescencia) Los trastornos del las emociones de incico en la infancia están más distribuidos a lo largo de todas las edades 8
DIAGNOSTICO EJE V (C.I.E, 10)
El 52,3% de los pacientes que acuden a consulta por síndrome de hiperactividad y déficit de atención cumple criterios en el eje V
Tipos anormales de crianza (Z62): 11
Supervisión y control inadecuados de los padres (Z62.1): 5
Sobreprotección de los padres (Z62.0): 5
Presiones inapropiadas de los padres (Z62.6): 1
Rel. intrafamiliares anormales (Z63): 8
Disputas familiares entre adultos (Z63.2): 4
Ausencia de cariño en la rel. padres-hijos (Z62.3): 2
Acontecimientos vitales agudos (Z61): 5
Pérdida de una relación afectiva (Z61.0): 2
Alt. del patrón de relaciones familiares (Z61.2): 2
Que producen pérdida de autoestima (Z61.3): 1
Estresantes sociales: Migración o cambio social (Z60.3): 1
El eje V hace referencia a los factores que rodean al niño y que pueden provocar un malestar psíquico y esta incluido en la C.I.E. 10
Vemos que la mayor parte de esto entran dentro de los tipos anormales de crianza (Z62) en especial supervisión y control inadecuados de los padres (Z62.1)
Le sigue en frecuencia las relaciones intrafamilires anormales (Z63): disputas familiares entre adultos (Z63.2) y ausencia de cariño en niños (Z62.3) y los acontecimientos vitales agudos (Z 61)
En el 52,3% de estos pacientes (más de la mitad) cumplen criterios para el eje V. Este hecho indica la importancia de los agentes exógenos en el comportamiento hiperactivo.
Terminamos el analisis de las historias clinicas con el tratamiento farmacológico: De las 222 consultas a salud mental infantojuvenil hechas en los últimos 18 meses, el motivo de consulta fue hiperactividad en 44. Estaban en tratamiento con psicoestimulantes 16. Entre estos, fueron confirmados en su diagnóstico 9 casos.
Los pediatras, que derivan al centro con más frecuencia que los neurólogos por hiperactividad, introducen tratamiento farmacológico con una frecuencia 6,5 veces menor 2 (13,3%)
REVISION HISTORICA
El concepto de hiperactividad no es algo reciente, sino que ha seguido una polémica evolución a lo largo del siglo XX, adoptando diferentes nombres.
Según los autores y las tendencias “ideológicas” de la psiquiatría del momento, se ha tenido por un síndrome claramente orgánico o un síntoma expresión de un malestar psíquico; diagnosticable por pruebas objetivables o sin pruebas diagnósticas específica; susceptible de tratamiento principalmente farmacológico o psicoterapeútico…
De esta forma, se habla de
síndrome de lesión cerebral (Still 1902), lesión cerebral mínima (Strecker y Ebaugh 1923) disfunción cerebral mínima (Clements y Peters 1962), síndrome del niño hipercinético (DSM II 1968), déficit de atención con o sin hiperactividad (DSM III 1980) o trastorno por déficit de atención e hiperactividad (DSM IV)
El tratamiento con psicoestimulantes, desde 1930 también ha sido polémico: en 1950 su uso se extiende; en 1970, debido a una fuerte polémica mediatica en el contexto de una psiquiatría que se cuestiona a si misma, su empleo se limita; en fechas actuales el tratamiento farmacológico vuelven a la carga8,9,10,11,12
Por otra parte, si hacemos una búsqueda sobre las
publicaciones en revistas especializadas, observamosos que entre 1996 y 2004 el numero de publicaciones sobre hiperactividad se ha multiplicado por 5, con el consecuente impacto sobre los profesionales14 (tabla 7)
Tabla 7
Año Numero de publicaciones
1996 256
1997 399
1998 512
1999 689
2000 786
2001 855
2002 1025
2003 1108
2004 1329
Si miramos la evolución de las publicaciones en los últimos 5 años, observamos que se dobla el número de publicaciones (en nuestro estudio también se doblan el número de consultas por hiperactividad en ese periodo de tiempo)
CONCLUSIONES
1- . Se confirma nuestra hipótesis del aumento de consultas por hiperactividad: En 5 años han pasado del 10% al 20%
Son varias las causas de este fenómeno:
A- Nuevas clasificaciones (con los criterios de la DSM IV aumenta en un 57% la incidencia de sindr. Hiperactividad que con la DSM III-R)15 B- La dificultad diagnóstica de los profesionales por diversidad de criterios, medios, formas de abordaje… C- La difusión de los medios de comunicación y los intereses económicos. D- La americanización de la psiquiatría.
2- Se confirma que con frecuencia se diagnostica por el síntoma: El 70% de los pacientes cuyo motivo de consulta es hiperactividad cumplen criterios mas bien para otros diagnósticos.
El estudio nos sirve para entender los sistemas de clasificaciones como una herramienta valida para transmitir información y clarificar conceptos, pero no puede ser el eje principal alrededor del cual gire la recogida de datos en las entrevistas clínicas.
Se trata de acercarnos al mundo afectivo del niño (distinto del de los adultos) en donde una de las formas mas frecuentes de expresar su malestar psíquico es a través de las alteraciones del comportamiento (hiperactividad) y la disminución del rendimiento escolar. Y sólo al realizar una historia clínica completa podemos hacer un diagnóstico.
La relación terapeútica que se establece con el niño nos permite proporcionarle un espacio para que manifieste como se siente y vive las dificultades. Donde el entorno familiar ocupa un lugar privilegiado para su desarrollo evolutivo, actuando este como contenedor de sus miedos y favorecedor de patologías.
3- Nuestra tercera hipótesis se pregunta si el diagnóstico de hiperactividad no es una necesidad. ¿para quién? Es lógico entender que para los padres, encontrarse con el diagnóstico de hiperactividad sea tranquilizador. Las alteraciones del comportamiento pasan a ser consecuencia de un síndrome, lo que les indica que sus propios conflictos no tienen repercusión en sus hijos. Por motivos similares tranquiliza también al resto del entorno del niño, colegios, profesores, tutores y en su caso asistentes sociales y también médicos, a quienes nos resulta mas sencillo recetar una medicación que analizar los problemas de una familia disfuncional ¿para qué? Entender a estos niños como enfermos alejándose de toda responsabilidad. No hay que hacer cambios. No hay que tomar medidas. Ya no es necesario indagar en los problemas psicosociales y de la dinámica familiar, si no que todo queda en manos de factores genéticos, neuroquímicos y neurofisiológicos. Tampoco el niño tiene que esforzarse por mejorar, pues es la enfermedad la causante de sus alteraciones de conducta, no él mismo ¿No estamos privando a estos niños y a sus familias de una oportunidad?
BIBLIOGRAFÍA
1Fuente: Héctor Roberto Biaggi. Trastorno por déficit de la Atención. Alcmeon 18
2Psiquiatría clínica. Kaplan, Harold I – Sadock, Benjamin J Ed. Acindes.
3Hiperactividad y trastornos de la personalidad. Cuadernos de psiquiatría del niño y del adolescente, 2001. 31/32, 5-81 Alberto Lasa Zulueta
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5Fuentes: Harel EH. Brown WD.. Atention deficit hyperactivity disorder in elementary school children in Rhode Island: Associates psychosocial factors and medications used. Clinical Pediatrics. Vol. 42 (6)(pp 497-503) 2003
6Kaplan-sadock. Novena edición. Trasrornos de la eliminación cap 47 pags. 1254-1258.
7Eneuresis in children with attention-deficit hyperactivity disorder. South Med J 1997 May 90 (s) 503.5 Robson WL, Jackson HP, Blackhursy D, Leung AK. Pediatric nephrology service. Children Hospital Creenville, U.S.A.
8ADHD. Hiperkinetic multi-didciplinary therapeutic approach. B. Compains. M.J. Alvarez. J. Royo. Sevicio navarro de salud
9Hiperactividad y trastornos de la personalidad. Cuadernos de psiquiatría del niño y del adolescente, 2001. 31/32, 5-81 Alberto Lasa Zulueta
10Psiquiatría clínica. Kaplan, Harold I – Sadock, Benjamin J Ed. Acindes.
11Hiperactividad y trastornos de la personalidad. Cuadernos de psiquiatría del niño y del adolescente, 2001. 31/32, 5-81 Alberto Lasa Zulueta
12Hiperactividad y trastornos de la personalidad. Cuadernos de psiquiatría del niño y del adolescente, 2001. 31/32, 5-81 Alberto Lasa Zulueta
13 CIE-10 Clasificació multiaxial de los trastornos psiquiátricos en niños. Ed. Medica Panameri.
14www.ovid.com
15Wolraich ML, Hannah JN, et al Comparasion of Diagnositic criteria for attention deficit hyperactivity disorder in a country-Wide Sample. Journal of the american Academy and adolescent psychiatry 35:3 319-24. March 1996)
