delirio
philippe pinel (1745-1826)
“los alienados son intratables únicamente por estar privados de aire fresco y libertad”
situación previa al s.XVIII: Concepción mágica de la enfermedad mental, persecución, marginación, reclusión en asilos y prisiones...
en el París revolucionario y acorde con las ideas de la república (Gobierna el pueblo, la razón como virtud, los hombres nacen libres e iguales, etc.) Pinel vive en el lugar y el momento oportunos.
lo que mueve a dar libertad a los locos es el convencimiento de que aquellos “ciudadanos” eran “intratables únicamente por estar privados de aire fresco y libertad”
cambio de la actitud hacia los enfermos mentales: Son considerados como seres humanos merecedores de un tratamiento médico
clasificación simple y práctica de la enfermedad mental (manía, melancolía, demencia e idiocia)
tratamiento moral: Tratamiento con sentido común, que atiende a devolver al paciente su identidad perdida. Amabilidad, afecto y esperanza junto con autoridad: Combinación de dulzura y seriedad (una psicopedagogía)
alienistas franceses siglo XIX
consolida a la locura como un proceso morboso
la “captura de lo invisible”: construcción de una ciencia empírica de los estados psíquicos
se desarrolla una PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA: Se establece un lenguaje con una terminología, unos estamentos y una reglas para su aplicación
final de siglo: Se establecen los distintos diagnósticos en función del contenido delirante
se platea la posibilidad de continuidad entre normalidad y alineación (Moreau de Tours)
distinción entre delirio orgánico y funcional., ilusión y alucinación...
contraposición los delirios crónicos evolutivos (futura esquizofrenia) a las monomanías (Futura Paranoia)
pulverización analítica de las especies morbosas sirve de contrapunto a una psiquiatría que englobará a bajo el concepto de “esquizofrenia” todas las formas de organización delirante de la personalidad (excluyendo la paranoia)
psiquiatría alemana
pensamiento positivista: clasifica, con el fin de desarrollar teorías que expliquen después el objeto del análisis (tabla periódica, teoría de evolución de las especies, enciclopedia...)
se relacionan síntomas y enfermedades con localizaciones específicas del cerebro (Wernique, Alzheimer, Brodmann, Broca...) Kraepelin intenta elevar las ideas localizacionistas al fundamento de la psicopatología.
kraepelin, emil (1856-1926)
“no existen transiciones verdaderas”
separándose de los criterios esencialmente sintomáticos de sus predecesores, propone clasificaciones de las enfermedades mentales, fundadas en las nociones de evolución y de estado terminal
A lo largo de nueve ediciones va transformando las clasificaciones, siempre tratando de definir categorías según “unidades nosológicas naturales”
alienistas franceses, conceden el rango de entidad atendiendo al contenido del delirio.
psiquiatría alemana, trata de establecer distinciones buscando conformar una entidad nosológica.
trastorno delirante crónico: encuentra dos direcciones:
Perjuicio: Persecutorio, litigante y somático
Grandiosidad: Erotomaniaco, celotípico, de grandiosidad y mixto
psicosis endógenas (independientes de la personalidad):
Demencia precoz (catatónica, hebefrénica y paranoide)
Psicosis maniaco-depresiva
el problema de los estadios intermedios:
muchos síntomas compartidos por la esquizofrenia paranoide y la psicosis maniaco-depresiva restaban valor a la dicotomía Kraepeliana. Se intentó dar respuesta siguiendo una doble vía:
escuelas de Tubinga y Magdeburgo: Presuponen la existencia de psicosis mixtas con las que respetar los círculos psicóticos Kraepelianos.
escuela de Frankfurt: Mantienen la rigidez de las unidades Kraepelianas y elevan las formas difícilmente clasificables a entidades distintas, autónomas.
Cerco a lo paranoide:
demencia precoz paranoide: Crónica, demenciadora, con trastornos del pensamiento, alucinaciones e ideas delirantes poco sistematizadas
paranoia: Crónica, no demenciadora, sin trastornos del pensamiento, sin alucinaciones, con ideas delirantes bien sistematizadas
parafrenia: Crónica, no demenciadora, sin trastorno del pensamiento; alucinaciones e ideas delirantes extravagantes parcialmente sistematizadas
delusión presenil de perjuicio: Crónica, tardía, sin deterioro, con delirios fantásticos y poco sistematizados
críticas a kraepelin
incurabilidad de la demencia precoz
(rectificación de Kraepelin: Reconoce curación en el 10% de sus casos)
hoche: desmitifica los intentos clasificatorios de Kraepelin. Considera como “ficciones” las entidades nosológicas naturales y como “persecución de fantasmas” los intentos de delimitarlas y ordenarlas.
(rectificación de Kraepelin: no habla de enfermedades si no de modos de enfermar)
bonhöffer: Noxas diversas, si perturban la actividad cerebral, dan lugar a un número reducido de cuadros clínicos (cuadro confusional) ¿Por qué se considera unicausal a la esquizofrenia, si su expresión clínica es mucho mas variada?
rectificaciones de kraepelin al final de su vida:
“las formas de expresión emocional y esquizofrénica de la locura no representa en si la manifestación de determinados procesos patológicos, sólo sectores de nuestra personalidad que se desarrollan”
(las formas de manifestación de la locura, 1930)
Tras el colosal trabajo de organización nosológica que abre expectativas y llena de confianza a los psiquiatras de principios de siglo, su “testamento” es un ejemplo de honrradez intelectual
Bleuler, Eugen (1857-1940)
"He llamado esquizofrenia a la demencia precoz porque, como espero demostrar, la dislocación de las diversas funciones psíquicas es uno de sus características más importantes"
Frente a la visión dada por Kraepelin, que obsevaba las funciones mentales puras, y solo secundariamente los contenidos, Bleuler, influido por el psicoanálisis trata de estudiar los síntomas generales por mecanismos psicológicos
Visión transversal: El rasgo central de la enfermedad no es la evolución hacia la demencia, sino una estructura psicológica, la escisión de la personalidad: Esquizofrenia. (xein: hendir, escindir)
La demencia precoz comparte esta escisión con la parafrenia y también con la paranoia. Si todas tienen un núcleo común, todas deben englobarse bajo el mismo término: Esquizofrenia (Diferencias entre EEUU y Europa)
Lo nuclear de la enfermedad es un trastorno, probablemente orgánico, al que corresponden los síntomas que llama "primarios", en primera fila de los cuales se encuentra una "disociación" entre los diferentes complejos psíquicos, tales como la afectividad, la voluntad, la inteligencia o las capacidades de razonamiento.
“los complejos psíquicos no se combinan en un conglomerado de esfuerzos con resultado unificador, como sucede en una persona sana” la esquizofrenia es una “orquesta sin director”
A partir de esta "disociación" se producen otros síntomas, "secundarios", psicógenos ahora, que son una "reacción del alma enferma" ante el proceso morboso, para culminar en la ruptura delirante y hermética del contacto con la realidad, lo cual constituye el autismo, que es otra innovación de Bleuler.
Síntomas fundamentales:
trastornos de la asciación
trastornos de la afectividad
ambivalencia
autismo
Síntomas accesorios:
Alucinaciones
Delirios
(Los que ponen de manifiesto la psicosis. interpretables, por tanto)
(Crítica de Kraepelin)
esquizofrenia: síndrome de kraepelin-bleuler
dicotomía curso-estado
interpretabilidad del delirio
Evolución al deterioro
Enfermedad única o conjunto de enfermedades
Formas intermedias, formas limítrofes
Jaspers, Karl (1883-1969)
“Hay que dejar de lado todas las teorías, las construcciones psicológicas, las meras interpretaciones y las apreciaciones”
El fenómeno tiene un significado por si mismo y se basta a si mismo para ser explicado. No debe ser abordado mediante ninguna teoría ajena a él
Fenomenología: Tiene como misión presentar, intuitivamente los estados psíquicos que presentan los enfermos, distinguirlos y aplicarles términos precisos. La psicopatología es la herramienta más importante en psiquiatría, porque describe asépticamente los estados psíquicos
A partir de la influencia de Jaspers, la psicopatología, ya definida como el ordenamiento metodológico del acontecer psíquico anormal en todas sus dimensiones, sustituye y engloba a la antigua semiología, sin que existan unas delimitaciones netas entre ellas
Comprensión estática: Capta las cualidades y los estados psíquicos individuales tal como son vivenciados. Hay que dejar de lado todas las construcciones psicológicas y las interpretaciones (fenomenología)
Comprensión genética: Existe un modo de comprender el mundo psicológico ajeno, que consiste en la posibilidad que observamos en nosotros mismos al revivirlo, de sentirlo como experiencia interna análoga a la que acontece a otro ser. Cuando se encuentra ante un acto anormal trata de ver si en su propio psiquismo existe la capacidad de realizarlo. Puede ser racional o empático
El psicopatólogo tiene por objetivo esos conocimientos científicos, estudia al hombre-enfermo-psíquico para conocerlo, caracterizarlo y analizarlo como hombre en general. No estudia al hombre particular
El psiquiatra tiene por objetivo el hombre particular, para el psiquiatra la ciencia psicopatológica pura es sólo un medio. Su trabajo tiene que ver con casos individuales, compromisos interpersonales, afectos, empatía, intuiciones.
Publicación de un tratado revolucionario en 1910, el que versaba sobre si la paranoia era una faceta de la personalidad o el resultado de cambios biológicos.
Proceso: Irrumpe algo nuevo en la persona y modifica su estructura. El proceso no se comprende, se explica (esquizofrenia)
Desarrollo: lo ya contenido como potencial dentro de la persona se intensifica y si bien se separa de la normalidad, se comprende como un despliegue de aquella (Paranoia)
El delirio como forma de reacción:
Temple delirante (trema): Cuando se inicia el proceso esquizofrénico, el modo de vivenciar confiere un nuevo significado a cuanto ocurre; Todo cambia. Hay algo amenazante en el ambiente (vivencia de transformación del mundo) un fuerte desasosiego, todavía sin contenido, se posesiona del enfermo que se transforma
Entonces surge la idea delirante que polariza esta angustia con lo que en buena medida se tranquiliza (por eso a los pacientes delirates dan como buena esta explicación y son recelosas cuando se cuestiona, pues es con lo que han dado sentido a la tremenda angustia de un mundo representacional que se derrumba, y no como no están dispuestos a ella, la defienden con irreductibilidad)
El delirio constituye el resultado de elaborar mecanismos adaptativos con que manejar las vivencias de la ruptura psicótica
Cristaliza en función de experiencias afectivas intensas y disminuye la tensión disfórica
Lo que explica el delirio no es la idea errónea, sino el cambio de la personalidad del paciente y sus modos de relación con el mundo.
Distingue dos tipos de delirios:
Primarios: aparecen sin una causa aparente, siendo incomprensibles en términos de un proceso mental normal. Son autóctonos, psicológicamente irreductibles (ideas delirantes)
Secundarios: Emerge “comprensiblemente” a partir de experiencias afectivas, falsas preocupaciones, estados alterados de la conciencia, etc. (ideas deliroides)
Scheneider, Kurt (1887-1967)
Su postura sobre el delirio no difiere mucho de la de Jaspers
Distingue:
Interpretación delirante:
Ocurrencia delirante:
Su postura sobre el delirio no difiere mucho de la de Jaspers
En 1939, inicia una aproximación práctica para el diagnóstico
Registra alteraciones sin pretender enjuiciarlos desde un punto de vista patogénico o causal.
Síntomas de primer rango: patognomónicos de esquizofrenia, si no hay enfermedad orgánica concomitante
Síntomas de segundo rango: Señalan la enfermedad, pero no se vinculan únicamente a ella (también presentes en PMD...)
Síntomas por parte de la expresión: Rasgos dependientes de la subjetividad del clínico
Síntomas de primer rango
Pensamiento sonoro
Voces que discuten
Experiencia de pasividad somática
Influencia, imposición y robo del pensamiento
Transmisión de pensamiento
Percepciones delirantes
Cualquier experiencia que implique voluntad, afectos e impulsos dirigidos
Síntomas de segundo rango
Otros trastornos de la percepción
Ideas delirantes súbitas
Perplejidad
Cambios depresivos o eufóricos
Sentimientos de empobrecimiento emocional
Síntomas por parte de la expresión
Actitud corporal, modo de verbalización, mímica, escritura... (el “aire” esquizofrénico”
Crisis de la psiquiatría alemana
En 1933 se promulga en el Tercer Reich la “ley de esterilidad de las enfermedades hereditarias” en la que se debía esterilizar a todo aquel cuya descendencia pudiese presentar una alteración física o mental
En 1935 la “protección de la salud hereditaria del pueblo alemán”, con la que quedó prohibida el matrimonio a quienes padeciesen trastornos psíquicos.
Surgen tentativas de delimitar con criterios mas y mas restrictivos lo que podía (¡debía!) ser eliminado
Estudios sobre las formas límtes (“esquizofreniforme”, “estados exquizomorfos”, “esquizofrenias reacivas”,”constituciones esquizoides”...)
Clasificación de Andraesen de los síntomas positivos y negativos (1982)
Síntomas positivos y negativos
Los síntomas negativos como mecanismo de protección:
Ante la angustia de la vivencia psicótica productiva:
Evitación de estímulos
Retracción
Inhibición
La experiencia psicótica es tan terrible que se inhibe, se repliega, se empobrece para evitar vivencias cercanas a un mundo potencialmente tan hostil.
DSM-IV
F20.xx Esquizofrenia
F20.0x Tipo paranoide
F20.1x Tipo desorganizado
F20.2x Tipo catatónico
F20.3x Tipo indiferenciado
F20.5x Tipo residual
F20.8 Trastorno esquizofreniforme
F25.x Trastorno esquizoafectivo
F22.0 Trastorno delirante
F23.8x Trastorno psicótico breve
F24 Trastorno psicótico compartido
F06.x Trastorno psicótico debido a enfermedad médica
F1x.5x Trastorno psicótico inducido por sustancias
F29 Trastorno psicótico no especificado (298.9)
Diferencia entre psicosis y delirio
La psicosis es un trastorno mental que produce un deterioro de la capacidad de pensar, responder emocionalmente, recordar, comunicar, interpretar la realidad y comportarse.
El delirio constituye el resultado de elaborar mecanismos con que manejar las vivencias de la ruptura psicótica
Grupo de Cambridge
Cuestiona el delirio como creencia
¿puede un delirio ser previo al lenguaje?
“los delirios no son necesariamente ideas o creencias, sino que desde una perspectiva ontológica pueden ser primariamente emociones, actos o vivencias”
Cualquier emoción, pensamiento o acto humano puede ser delirante (implicación en la investigción neuropsiquiátrica)
Delirio como “acto de habla vacío”
Su contenido, al igual que las alucinaciones serían sumamente parcos en elementos informativos acerca del yo o del mundo de la persona que los describe
Estudio de la lingüística: Doble articulación lógico-retórica
Análisis de los conceptos psicopatológicos que no han sido revisados desde el s. XIX
Creación de un “metalenguaje” psiquiátrico
Devolver a los clínicos la dirección de las investigaciones
Bibliografían
A. Colodron. La condición esquizfrénica
G. Berrios, D. Fuentenebro: Delirio
J. Villagran R. Luque. Psicopatología descriptiva
R. Porter. Breve historia de la locura
Kraepelin. Introducción a la clínica psiquiátrica
J. Garrabe. Henri Ey y el pensamineto psiquiátrico contemporáneo
Kaplan. Sinopsis de psiquiatría
Articulo publicado en la pagina de los residentes de psiquitría del H. U. La Paz: psiquirresi
